Dotazník pro muže pro určení závažnosti poruchy ztopoření penisu
Muž odpoví na odpovědi v dotazníku ( International Index of Erectile Function (IIEF-5 skóre)
Každá odpověď je bodově ohodnocena.
Na základě počtu bodů z dotazníku se může rozdělit porucha ztopoření penisu na: 1. kompletní erektilní dysfunkce = 4 body, 2. těžká erektilní dysfunkce 5–10 bodů, 3. středně těžká erektilní dysfunkce 11–14 bodů, 4. mírná erektilní dysfunkce 15–20 bodů, 5. více než 21 bodů = o erektilní dysfunkci se pravděpodobně nejedná.
Jak byste hodnotil svou důvěru v možnost dosažení a udržení erekce (= ztopoření)? |
|
Velmi nízká |
nízká |
střední |
Absolutní |
Pokud u vás došlo při sexuální stimulaci k erekci (=ztopoření), jak často byla dostatečná k penetraci (= průnik do vagíny)? |
Žádná sexuální aktivita |
Téměř nikdy |
Jen ojediněle |
občas |
Téměř vždy |
Pokud došlo k pohlavnímu styku, jak často jste byl schopen udržet erekci (=ztopoření) i po penetraci (=po průniku do vagíny)? |
Žádný pokus |
Téměř nikdy |
Jen ojediněle |
občas |
Téměř vždy |
Pokud došlo k pohlavnímu styku, jak obtížné bylo udržet erekci (=ztopoření) po celou dobu až do ejakulace (= výstřiku semene)? |
Žádný pokus |
Mimořádně obtížně |
Velmi obtížně |
obtížně |
snadné |
Pokud jste se pokusil o pohlavní styk, jak často byl pro vás uspokojivý? |
Žádný pokus |
Téměř nikdy |
Jen ojediněle |
občas |
Téměř vždy |
Dotazník ke stažení je dostupný ZDE (převzato z www.cus.cz)