Cestovní průjem

  Co to je cestovní průjem?

Jako cestovní průjmy se označují lehká průjmová onemocnění při pobytu v horkém klimatu. V tropických oblastech se vyskytují po celý rok. V Mexiku, Maroku, v severní Indii a v Egyptě většinou v letním období.

Více jsou postiženy děti do 5 let a jedinci se sníženou aciditou (= kyselostí) žaludeční šťávy, osoby s krevní skupinou 0, u imunosupresivních stavů (= snížená imunita způsobená léčbou nebo nemocí) a deficience IgA (= nedostatek IgA).

Výskyt průjmových onemocnění u cestovatelů je několikanásobně vyšší než u místního obyvatelstva, u něhož se vytvořil vysoký stupeň imunity vůči cirkulujícím kmenům

Jaké jsou příčíny cestovních průjmů?

Jsou vyvolány různými bakteriálními, virovými, popř. parazitárními původci nebo jejich kombinovaným působením. V menší míře (asi ve 20 %) jsou uváděny i neinfekční vlivy. Jsou to např. dietní chyby, intolerance potravin, malabsorbční syndrom, dráždivý tračník, některé otravy (např. rtutí, houbami), působení léků s projímavým účinkem nebo pankreatitida. Průjem může být i u malárie.

Jaké jsou možnosti předcházet vzniku cestovních průjmů?

• Dodržování osobní hygieny a hygieny stravování může značně snížit výskyt průjmových onemocnění.
• Časté mytí rukou má značný význam pro snížení patogenů nejen po použití klozetu a před jídlem, ale i po častém podávání rukou, které je zvykem v některých zemích, zvláště u kuřáků.
• Když není možné si před jídlem ruce umýt, doporučuje se použít na ruce desinfekce (npř. přípravek Amukina, firmy Medicom)
• Pro prevenci cestovních průjmů má značný význam nepožívat žádnou listovou a kořenovou zeleninu ve formě salátů a jahody. Některé plody jako rajčata, okurky, mango, durian nebo papaja, zakoupené na trhu, se mají před požitím ponořit do růžového roztoku hypermanganu. Pokud není dosažitelná vhodná nádoba, použijeme pro přípravu roztoku igelitový sáček. Cestovatel by se měl vystříhat i zmrzliny a přidávání ledu do nápojů, který je často vyráběn z bakteriologicky závadné vody a konzervuje na týdny střevní patogeny. Maso se má požívat vždy dokonale tepelně připravené, jinak je třeba požádat kuchaře o dodatečnou tepelnou úpravu. Je třeba se vystříhat také nepřevařeného mléka, pokud není dovážené z vyspělých zemí, majonéz, vajec, které nebyly vařeny 10 minut, tvarohu a měkkých sýrů místní výroby.
• Vodu, která nebyla převařena, filtrována speciálními filtry nebo spolehlivě dezinfikována, je nutno považovat za závadnou. Pokud nevíte, odkud voda pochází, vždy ji pouvažujte za závadnou.
• V jedné americké studii bylo prokázáno, že horká voda vytékající v hotelu z kohoutku, je prostá patogenních bakterií až tehdy, když je její teplota tak vysoká, že pod jejím proudem okamžitě musíme odtáhnout ruku.  
• Nejvhodnějším nápojem v horkém klimatu je vlažný nebo studený slabě slazený čaj s přísadou citrónové šťávy, která se má přidávat i do ostatních nápojů. V jedné francouzské studii v západní Africe bylo prokázáno, že udržování kyselého prostředí nepříznivě působí na přežívání Vibrio cholerae (= patogen způsobující choleru), salmonel a kampylobakterů a poskytuje značnou ochranu před nákazou.
•  Uvedené patogeny jsou nepříznivě ovlivněny také nápoji s obsahem CO₂. Coca-cola a Pepsi-cola, i když jsou vyráběny v místní licenci, jsou relativně nezávadné, protože výrobce se snaží zabezpečit jejich hygienickou výrobu.
• Na trhu jsou "balené" vody v plastikových lahvích místní produkce i z dovozu. Místní produkce může být závadná podobně jaké různé limonády místní výroby.
• U balených vod a nápojů značek, které znáte, se přesvědčte, že je uzávěr neporušený!
• Voda kokosových ořechů je sterilní, má vysoký obsah draslíku.
• Alkohol může v malém množství podpořit sekreci žaludeční kyseliny a odstranit stres, ale ve větším množství působí nepříznivě, zvláště během dne.
• Předcházení průjmům profylaktickým podáváním léků (= lék se dává, přestože průjem není, aby se průjem případně neobjevil) záleží na rozhodnutí lékaře a doporučuje se velmi vyjímečně.

Jak probíhá cestovní průjem?

Průběh cestovních průjmů je většinou lehký, zřídka i středně těžký, prakticky nikdy smrtelný. Většina postižených používá léky z cestovní lékárničky, nejvýše 10 % navštíví místního lékaře a necelých 0,5 % je krátce hospitalizováno. Nejvýše 5 % postižených vyhledá klid na lůžku, většinou jen na několik hodin.

Inkubační doba (= doba, mezi vniknutím infekce do těla a objevením se příznaků nemoci) se uvádí v rozmezí od několika hodin do několika dnů.

Cestovatelé bývají postiženi nejčastěji 3.- 4. den pobytu, druhý vrchol je kolem 10. dne. V popředí projevů těchto průjmů nebývá intenzivní bolest břicha. Zřídka se dostaví křeče. Bývá zvýšená plynatost (= nafouknutí břicha, větry), nauzea (= pocit na zvracení), méně často zvracení. Teplota je normální nebo subfebrilní (= zvýšená tělesná teplota mezi 37 až 38C).

V kašovité nebo vodnaté stolici u cestovních průjmů není krev přítomna (Šerý 1986).

Pokud se ve stolici objeví krev, je NUTNÁ konzultace u lékaře, loperamid (Imodium) je v tomto případě kontraindikován (= nesmí se užívat!).

V tropických a subtropických oblastech průměrně 80-85 % průjmových onemocnění a někdy i více má charakter cestovních průjmů.

Jako průjem označují obvykle lékaři když jsou nejméně 3 neformované stolice (= u zadečku nitka, na zemi jako plachta) za 24 hodin. Cestovní průjmy nepřetrvávají obvykle déle než 1-5 dnů, při léčení odezní někdy již za 5 hodin. Počet neformovaných stolic nebývá vyšší než 5-10 za den.

 V 1-2 % případů cestovní průjem bez vhodného léčení přechází do subakutního (trvání 1-3 týdny) až chronického stadia (trvání déle než 3 týdny).

Obvykle až po návratu se provede bakteriologické a parazitární vyšetření stolice, které umožní cílenou terapii doléčení. Při subakutním a chronickém průběhu se již nemusí původní baktérie nebo viry, které průjem vyvolaly, prokázat.

Jak se léčí cestovní průjem?

VŠEOBECNÉ POKYNY PŘI CESTOVNÍCH PRŮJMECH

 Dieta není při cestovních průjmech zcela nezbytná, ale pokrmy mají být podávány v menších dávkách a častěji.

Doporučuje se rýžový a mrkvový odvar, rýže, vločky, vařené brambory a zelenina, slané polévky, zvláště pak banány a slané suchary. Omezit se mají tuky a koření. Je nutné vystříhat se mléka.

Vzhledem k tomu, že při průjmu je sníženo vstřebávání léků - pozor např. u epilepsie - snížené vstřebání léku znamená nižší hladinu léku v krvi a tedy možnost vzniku záchvatu, např. ženám užívajícím hormonální antikoncepci, zvláště při déle trvajícím průjmu, je vhodné doporučit souběžné používání kondomů, které však samy o sobě mají jen asi 95% účinnost.

LÉKY

Nejrozšířenějším lékem při cestovních průjmech je loperamid (IMODIUM). Je předepisován lékaři, ale někteří cestovatelé jej koupí v lékárnách vzhledem k tomu, že není vázán na lékařský předpis. Cestovatel však často není poučen o dávkování a kontraindikacích. Pečlivě si pročtěte příbalový leták léku!! Snížení střevní motility (= pohybu střeva) může vyvolat intestinální stázu (zastavení střeva) a může dojít k nadměrnému pomnožení patogenů a jejich invazi do střevní stěny, ale také ke zvýšené koncentraci toxinů. Loperamid je kontraindikován do šesti let věku (= nesmí se používat).

Cestovatelé si sami na cestu kupují dichlorchinolinol (ENDIARON).

Diosmektit (SMECTA) není většinou účinnější, ale nemá žádné nežádoucí účinky.

Nifuroxazid (ERCEFURYL) se může osvědčit v Egyptě, kde průjem obvykle nepotlačí loperamid ani dichlorchinolinol. 

Některá střevní léčiva selhávají v určitých regionech, a proto nezbývá nic jiného, než zajít za místním lékařem nebo do místní lékárny.

Asi v polovině případů podle našich pozorování cestovní průjem po loperamidu odezní do 5 hodin. Kombinace s jinými léky proti průjmům je možná. Loperamid někdy vyvolá nevolnost, bolesti břicha a zácpu. Většina autorů je toho názoru, že v případě jejich neúspěšného podávání do 48 až 72 hodin, by se měl navštívit místní lékař, protože mohou být indikována antibiotika. Použití antibiotik se doporučí i dříve, při vysoké horečce, dyzenterickém syndromu, četných průjmových stolicích a zvraceních. Při známkách dehydratace(= odvodnění těla) je třeba co nejdříve zahájit orální rehydrataci (= zavodňování těla podáváním tekutin ústy).

Antibiotika pro cestovní lékárničku doporučujeme výjimečně při cestách do míst, kde lze předpokládat obtížnou dostupnost lékaře a širokospektrých antibiotik. Účelnost podání antibiotik by měl posoudit lékař.

Novou léčivou látkou je racecadotril (HIDRASEC). Je doporučován podávat, pokud není známá příčina vzniku průjmu, popř. jako doplňková léčba v případě, že je známá příčina průjmu. Lék se má podávat tak dlouho, dokud nejsou dvě normální stolice, maximálně však po dobu 7 dnů. Pečlivě si pročtěte příbalový leták léku!!

OPĚTOVNÉ ZAVODŇOVÁNÍ TĚLA

Hlavní součástí terapie při větších ztrátách vody a elektrolytů je včasná rehydratace (= opětovné zavodnění těla).

Pro orální rehydrataci (= obnovení zavodnění těla, která se podává ústy) doporučuje Světová zdravotnická organizace roztok, který obsahuje v 1 l vody 3,5 g chloridu sodného, 2,5 g bikarbonátu sodného, 1,5 g chloridu draselného a 20 g glukózy. Ingredience jsou v rozvojových zemích v sáčcích dosažitelných ve všech zdravotnických zařízeních pod názvem ORS (oral rehydration solution). Každý cestovatel do zemí horkého klimatu, zvláště v oblastech, kde lékařská péče je nesnadno dostupná, by měl mít několik dávek ingrediencí pro přípravu orálního rehydratačního roztoku ve své cestovní lékárničce (Šerý a Bálint 1998).

Vzhledem k riziku hypernatrémie (= zvýšená hladina sodíku), se doporučuje dětem roztok tohoto složení: 2,5 g chloridu sodného, 1,7 g bikarbonátu sodného, 1,2 g chloridu draselného a 20,0 g glukózy v 1 l vody. Roztok podaný po lžičkách se částečně vstřebává i při zvracení.

V případě, že cestovatel nemá příslušné ingredience pro přípravu roztoku pro orální rehydrataci (obnovení zavodnění těla, která se podává ústy), může nouzově tento roztok nahradit podle našich zkušeností z Bangladéše rozpuštěním 6 lžiček cukru, 1 lžičky kuchyňské soli, šťávy ze 2 pomerančů v 1 l vody (u dětí půl litru). Při značných ztrátách vody a elektrolytů je nutno pokračovat rehydratací intravenózní v nejbližším zdravotnickém zařízení.

Na trhu je přípravek KULÍŠEK, KULÍŠEK FORTE (sypká směs, která se rozpouští v pitné popř. převařené kojenecké vodě a vzniklý roztok slouží k rehydrataci).

Lehce probíhající cestovní průjmy odezní během 1-3 dnů i bez léčení (Šerý 1986).

Při každém průjmovém onemocnění v tropech je nutné přijímat dostatek tekutin.

V subakutní nebo chronické stadium přechází asi 1-2 % cestovních průjmů zvláště u pacientů, kteří se neléčili nebo dostávali nevhodné léky. V těchto případech po návratu z tropů a subtropů se již původní patogen ve stolici obvykle nezjistí.

Když omezíte příjem tekutin, průjem neskončí!! Spíše skončíte Vy v nemocnici na infuzích a budete rádi, že tělo přežilo!! 

Další informace o průjmech najdete ZDE 

ZDROJ: zkráceno a čerpáno z článku: Šerý V.: Cestovní průjmy, Solutio 2002/ 2003